농어촌학생전형 지원자격 확인서

( □ 수시 1차, □ 수시 2차, □ 정시 )

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없이 해당 개인정보를 파기합니다.

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*개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 농․어촌 출신자전형 추천서를 접수할 수 없습니다.

인적

사항

수험번호

주민등록번호

성    명

지 원 학 과

과

지원

구분

(해당 □에 ‘√’ 표시)

□ 유형 1 (중·고 전과정)

□ 유형 2 (초·중·고 전과정)

유형 1

- 농어촌 지역 중‧고등학교 6년 이수자

중학교 입학일부터 고등학교 졸업(예정)일까지 농어촌(읍면)또는 도서‧벽지 지역의 중‧고등학교에서 전 교육과정을 이수(예정)한 졸업(예정)자로서 중‧고등학교 재학기간 동안 본인, 부, 모, 모두가 농어촌(읍면) 또는 도서‧벽지 지역에서 실제로 거주한 자

유형 2

- 농어촌 지역 초‧중‧고등학교 12년 이수자

초등학교 입학일부터 고등학교 졸업(예정)일까지 농어촌(읍면)또는 도서‧벽지 지역의 초‧중‧고등학교에서 전 교육과정을 이수(예정)한 졸업(예정)자로서 초‧중‧고등학교 재학기간 동안 본인이 농‧어촌(읍면) 또는 도서‧벽지 지역에서 실제로 거주한 자

재학사항

학 교 명

소 재 지

재학기간

초등학교

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

초등학교

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

중학교

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

중학교

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

고등학교

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

고등학교

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

거주사항

성 명

재학기간 중 주소변동 내역

거주기간

본인

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

부

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

모

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

도(시)     시(군)     읍(면)

년    월  ~       년    월

유의사항

※ 재학사항과 거주사항은 지원구분 유형에 맞게 작성하여 구비서류(2페이지 참조)를 본 신청서와 함께 제출

※ 재학생의 재학기간과 거주기간은 원서작성 시점으로 하며, 고교졸업일 이후 관련자료를 제출해야 함

※ 검정고시 출신자, 과학고, 외국어고, 국제고, 예술 및 체육 계열의 특수목적고, 자사고는 제외 됨

서영대학교 농어촌학생전형 지원자격을 충족하는 대상자로서, 지원자격 관련 기재사항 및 제출자료에 이상이 없음을 확인합니다. 만약, 위 내용이 사실이 아닐 경우, 합격 후 입학 취소 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

년       월       일

지원자                       (서명)

서영대학교총장 귀하

★ 농어촌 지역 인정 범위

- 지방자치법 제3조에 의한 읍‧면 지역(도‧농 복합형태의 시에 두는 읍‧면 포함). 다만, 농‧어촌 소재 고등학교졸업 후 또는 재학 중 읍‧면이 동으로 행정구역 개편이된 경우는 농‧어촌 지역으로 간주함

- 도서‧벽지 교육진흥법 제2조 및 시행규칙 제2조에 따른 도서‧벽지 지역

- 검정고시 출신자, 농‧어촌 및 도서‧벽지 지역에 소재한 과학고, 외국어고, 국제고, 예술 및 체육 계열의 특수목적고는 제외됨

★ 지원자격 관련 유의사항

- 2개 이상의 초‧중‧고교에서 재학한 경우에도 해당 학교 모두가 반드시 농어촌 지역에 소재하는 학교이어야 하되 동일한 농어촌 지역이 아니어도 지원자격이 있음

- 초‧중‧고교 재학기간 중 주민등록등본상 무단전출, 직권말소 또는 신고말소된 경우에는 농어촌 지역에 거주한 것으로 인정하지 않으므로 지원자격이 없음

- 초‧중‧고교 재학 중 행정구역 개편 등으로 읍·면 지역이 동 지역으로 변경된 경우에는 초‧중‧고교 재학 기간 중 당해 지역을 읍·면 지역으로 인정함

- 지원자의 거주지, 부모의 거주지, 재학한 초‧중‧고교 소재지가 동일한 농어촌지역이 아니어도 지원자격이 있음

- 소년·소녀 가장 가정의 학생이 농어촌 학생 전형에 지원할 경우에도 동 전형의 지원자격을 갖추어야 함

- 중·고등학교 재학 중에 부모가 사망 또는 이혼한 경우에는 부모의 사망 또는 이혼 이전까지의 거주지가 농어촌지역이어야 함

- 부모의 사망, 이혼 등인 경우에는 다음의 기준에 따름

구분	기준
부모의 사망‧실종	⦁부모 중 일방이 사망(실종)인 경우, 법률상 사망일(실종일) 이후부터는 생존하는 부 또는 모 ⦁부모 양방이 사망인 경우, 법률상 사망일(실종일) 이후부터는 법원이 지정한 친권자
부모의 이혼	⦁법률상 이혼일 이후부터는 친권이 있는 부 또는 모 ⦁친권과 양육권이 경합하는 경우에는 양육권(자녀교육권)을 가진 자
입양자	⦁입양일 이후부터는 친권이 있는 양부모 ⦁친권과 양육권이 경합하는 경우에는 양육권(자녀교육권)을 가진 자
기타	⦁민법에서 정한 법률상 친권을 행사할 수 있는 자 - 부모 중 일방이 장기여행·중병·심신상실·수감 등으로 사실상 친권행사를 할 수 없는 경우 - 피성년 후견인 · 피한정 후견인 선고를 받은 경우 - 친권행사 금지 가처분, 친권상실 선고 등으로 법률상 친권행사를 할 수 없는 경우

★ 제출서류

유형	제출서류
유형 1	⦁농어촌학생 지원자격 확인서 1부(입학안내 홈페이지 입학자료실에서 다운로드) ⦁중학교 생활기록부 1부 ⦁고등학교 생활기록부 1부(온라인 제공 동의자는 제출 불필요) ⦁본인 기준 가족관계증명서 1부 ⦁부·모·본인의 주민등록초본 각 1부(주민등록번호 명시) ※ 부·모·본인의 모든 주소 변경내역이 기재되어야 함
유형 2	⦁농어촌학생 지원자격 확인서 1부(입학안내 홈페이지 입학자료실에서 다운로드) ⦁초등학교 생활기록부 1부 ⦁중학교 생활기록부 1부 ⦁고등학교 생활기록부 1부(온라인 제공 동의자는 제출 불필요) ⦁본인 명의의 주민등록초본 1부(주민등록번호 명시) ※ 본인의 모든 주소 변경내역이 기재되어야 함

※ 지원자격 관련 서류는 주민등록번호가 완전히 표기되도록 발급받아 제출해야 함

※ 지원자격 확인을 위해 추가로 관련 서류를 요청할 수 있으며, 지정기한 내 해당서류 미제출 시 불합격 처리함

유형		제출서류
유형 1	해당자만제출	★ 부모가 이혼한 경우 ⦁본인 명의의 기본증명서 1부(친권자 지정 여부 확인 가능해야 함) ⦁부 또는 모 혼인관계증명서 1부(친권자 기준) ★ 부모가 이혼하여 친권자가 아닌 부 또는 모와 거주하고 있는 경우, 해당 부(모)가 양육하고 있음을 확인 가능한 서류 ⦁양육권 판결문 등 추가 제출 1부
		★ 부모가 사망한 경우 ⦁사망한 부 또는 모의 기본증명서 또는 제적등본 1부(2007년 이전 사망한 경우 제적 등본, 2008년 이후 사망한 경우 기본증명서 제출) ※ 단, 사망일자 확인 가능해야 함